손해배상 협의 요청서
아래 사실관계와 손해 내역에 관하여 설명과 배상 협의를 요청합니다.
| 요청인 성명·주소·연락처 | |
|---|---|
| 상대방 성명·주소 | |
| 사건 일시·장소 | |
| 사실관계·상대방 행위 | |
| 손해 항목별 금액·계산 근거 | |
| 인과관계·첨부 증빙 | |
| 이미 지급받은 금액 | |
| 회신 요청일·방법 | |
| 미확정 손해·추가 확인 사항 |
작성자의 주장과 확정된 사실을 구분하세요. 이 문서는 법원 소장이 아니며 책임·금액을 확정하지 않습니다. 소멸시효와 별도 청구 절차를 확인하세요.
2026년 9월 26일
작성자
(서명 또는 인)
확인자 (해당 시)
(서명 또는 인)